LIBRO DE RECLAMACIONES
Hoja de reclamación
Empresa(*):
SELECCIONE UNA OPCION
ITICSA
Direccion de la empresa(*):
1.Identificación del consumidor reclamante
Primer Nombre(*):
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Segundo Nombre:
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Apellido Paterno(*):
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Apellido Materno(*):
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Domicilio(*):
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Departamento(*):
Seleccione
Amazonas
Ancash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cuzco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Provincia(*):
Seleccione la Provincia
Distrito(*):
Seleccione el Distrito
RUC/DNI/CE(*):
DNI
RUC
C.E.
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Telefono(*):
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Email(*):
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** = Si el usuario que ejerce el reclamo es menor de edad marcar el siguiente casillero
MENOR DE EDAD(**)
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Segundo Nombre del Apoderado:
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Apellido Paterno del Apoderado:
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Apellido Materno del Apoderado:
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DNI/CE del Apoderado:
DNI
C.E.
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Telefono del Apoderado:
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Email del Apoderado:
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2.Identificación del bien contratado(*)
Producto
Servicio
Descripción del producto(*):
3.Detalle de reclamación(*):
Reclamo
Queja
Detalle:
4.Acciones adoptadas por el proveedor
Detalle:
Autorizo la notificación del resultado del reclamo al E-MAIL consignado,
declaro que la información proporcionada es precisa, completa y
doy mi conformidad con los términos del reclamo/queja.
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